Les agents transmissibles non conventionnels (ATNC) ou prions

Stéphane SANANES, formateur en hygiène et asepsie au cabinet dentaire et membre actif de l’Association Française de Stérilisation (AFS), dresse l’état des lieux sur les risques liés aux prions lors des soins réalisés en chirurgie dentaire tout en faisant quelques rappels sur l’historique et les mécanismes de cette étrange protéine…

De la découverte du prion à la maladie de la vache folle

Stanley PRUSINER, neurologue américain, a obtenu le prix Nobel de médecine en 1997 pour sa découverte du prion et son concept de protéine infectieuse. La protéine prion est présente chez tous les êtres humains et joue un rôle important en participant notamment à la physiologie des synapses et au bon fonctionnement du sommeil. Mais les travaux du chercheur ont révélé deux formes d’expression protéique. Une forme normale dite protéine cellulaire PrPC  et une forme anormale appelée PrPSC  ou prion (PRoteinaceous Infectious ONly Particle).

L’accumulation de la forme anormale de cette protéine est à l’origine de maladies neurodégénératives particulièrement graves, les encéphalopathies spongiformes subaiguës transmissibles (ESST), dont la période d’incubation peut être très longue (jusqu’à 56 ans) et systématiquement fatales. Rappelons que le terme encéphalopathie désigne toute maladie liée à un dysfonctionnement du cerveau, l’adjectif spongiforme évoque les lésions cérébrales dont l’aspect fait penser à une éponge et l’état subaigu caractérise tout état intermédiaire entre le chronique et l’aigu.

L’absence de symptômes inflammatoires, de réactions immunitaires, et de test de dépistage ne permet pas le diagnostic de cette pathologie.

Heureusement, ces affections s’avèrent très rares. La plus fréquente est la maladie de Creutzfeldt-Jakob sporadique avec environ plus d’un cas par million d’habitants et par an (80 à 90 cas annuels).

Cependant, l’apparition de la nouvelle variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob liée à la transmission de l’agent de l’encéphalopathie spongiforme bovine (ESB ou «  maladie de la vache folle ») à l’homme par l’alimentation a contraint les autorités sanitaires à adopter des mesures de prévention pour limiter le risque de transmission des ATNC lors des soins médicaux depuis 1995.

Les spécificités des mesures préventives en odontologie

La circulaire numéro 449 du premier décembre 2011 (DGS/R13/2011/449) modifie et actualise les recommandations liées au risque ATNC ou prions. En pratique, la nouvelle législation précise la classification des tissus conformément à leur niveau d’infectiosité  par rapport aux ATNC. Dans cette nouvelle réglementation, la pulpe dentaire et les tissus parodontaux ne sont plus appréhendés comme des tissus à risque infectieux en lien avec les ATNC.

La circulaire 449 répertorie désormais deux principales catégories de patients :

-les patients « standard » (ni suspects ni atteints d’encéphalopathie spongiforme transmissible) (EST)

- les patients suspects ou atteints de MCJ

Le patient standard ou patient ni suspect ni atteint

Selon cette nouvelle classification, la catégorie des patients ni suspects ni atteints regroupe d’une part, les patients sans caractéristique particulière, et d’autre part, les patients porteurs de facteurs de risques individuels d’EST : antécédents de traitement par hormone de croissance, de greffe de dure-mère d’origine humaine et de prédisposition génétique (terrain familial lié au développement de la forme anormale du prion).

Le patient suspect ou atteint

Toute apparition récente et d’évolution progressive, sans amélioration ni rémission, d’un signe clinique neurologique associé à des perturbations intellectuelles et à des troubles psychiatriques doit alerter sur le risque d’EST. Cette classification des patients à risques par rapport aux ATNC implique une évaluation médicale spécialisée.

En pratique, cette catégorie de patients constitue une situation exceptionnelle au cabinet dentaire et impose une prise en charge impérativement en milieu hospitalier.

Conséquences sur les procédures spécifiques pour les patients suspects ou atteints

Si  un patient atteint ou suspect d’EST est soigné au cabinet dentaire, le fauteuil sera désinfecté selon la procédure habituelle. En revanche, tout dispositif médical utilisé pour un acte invasif (endodontie, extraction, pose d’implants…) fera l’objet d’une procédure spécifique avec notamment l’utilisation d’un plateau à usage unique et/ou le traitement des instruments conformément au respect des dispositions de l’instruction numéro 449.

Focus sur le cycle prion

La stérilisation des dispositifs médicaux utilisés pour les soins en chirurgie dentaire nécessite l’utilisation d’un stérilisateur à vapeur d’eau de type B conforme à la norme NF EN 13060. Dans l’état actuel de nos connaissances, la stérilisation à vapeur d’eau constitue la référence.

Au cours de la chaîne de stérilisation, le cycle prion correspond à une phase dite de plateau à 134 °C pendant 18 minutes au minimum avec 2,1 bar de pression en routine et permet de procéder à une inactivation importante de la protéine infectieuse mais une infectiosité résiduelle reste potentiellement détectable même si en pratique le risque de contamination s’avère très faible voire quasiment nul.

Actuellement, l’inactivation totale implique une étape supplémentaire d’inactivation liée à l’utilisation de produits inactivants totaux validés dans les conditions du Protocole Standard Prion (novembre 2011).

Le descriptif précis du Protocole Standard Prion et des produits utilisés au cours de ce mode opératoire peut être consulté sur le site internet du Ministère de la Santé  ou sur celui de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).

Interview de Stéphane SANANES

Propos recueillis par Lionel PREVAULT